Сентябрь 19, 2014

Популяционный скрининг акромегалии

Акромегалия является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, приводящим (при отсутствии адекватного лечения) к преждевременной смерти. Согласно эпидемиологическим данным, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, смертность больных акромегалией в 2-4 раза превышает популяционные значения. По данным разных авторов, к независимым предикторам преждевременной смерти относят: кардиоваскулярные нарушения; артериальную гипертензию; сахарный диабет; сохраняющиеся, несмотря на проводимое лечение, высокие уровни ГР и ИРФ-I; большую продолжительность активной стадии; пожилой возраст пациентов. [Mestron 2004, Biermasz 2004, Extabe 1993, Swearingen1998; Holdaway 2004]
Сохраняющаяся сложность лечения данной патологии обусловлена запоздалым характером диагностики, множественностью патоморфологических вариантов ГР-секретирующих аденом, преимущественным наличием осложненных форм заболевания, а также отсутствием дифференцированного подхода при выборе лечебной тактики. Проведенный анализ причин смерти показал, что приблизительно 30-60% больных акромегалией умирают в результате кардиоваскулярных нарушений, 3-25% – от легочных осложнений и 9-50% — от вторичных онкологических заболеваний.
Автономная гиперпродукция опухолью гормона роста стимулирует развитие предраковых заболеваний и неопластических процессов, повышая показатель онкологической смертности. Пациенты с акромегалией имеют в 3,39 раз больший риск развития злокачественных неообразований по сравнению с общей популяцией, что объясняется не только митогенным и анти-апоптотическим действием ГР и ИРФ-I, но и повышенной экспрессией клеточных рецепторов в опухолевой ткани к этим лигандам. Доказана высокая заболеваемость полипозом кишечника, колоректальным раком, раком молочной и щитовидной желез. Нередко у больных наблюдаются множественные мультицентрические опухоли. [Popovic 1998; S. Melmed 2002; Horvath 2006; Sekizawa2009]
Несмотря на то, что ведущие внешние клинические проявления акромегалии (укрупнение черт лица с выступанием вперед нижней челюсти и нарушением прикуса, утолщение пальцев, увеличение размеров кистей, стоп, окружности головы, гипергидроз) предполагают однозначный диагноз, однако, тем не менее, специализированная медицинская помощь носит явно запоздалый характер. Недостаток клинических знаний о предмете и отсутствие системы квалифицированной диагностики отражается в существенно увеличенном латентном периоде (time lag). По данным R. Knutzen и S. Ezzat у 54% больных time lag (срок от первых проявлений заболевания до его выявления) составляет более 10 лет, а у 37% больных – более 15 лет [Knutzen 2006].
В работе T. J. Reid с соавт, отмечается, что за последние 25 лет оперативность выявления и клиническое течение заболевания не претерпели существенных изменений. У большинства пациентов диагноз ставится на поздней стадии заболевания с заведомо ограниченным терапевтическим маневром и негативным прогнозом [Reid 2009]. Запоздалая диагностика уже изначально ухудшает состояние здоровья пациентов, поскольку, к моменту своего выявления, заболевание, как правило, уже прошло в своем патологическом развитии «точку невозврата», резко ограничивая возможности его последующей курабельности. Поэтому при выявлении заболевания врачам приходится бороться не только с его причиной, но и с множественными системными и обменными нарушениями, число которых неотвратимо повышается по мере увеличения латентного периода [Martinez-Delgado 2008, Beauregard 2003, Dekkers 2008, Nachtigal 2008].
К сожалению, существующая низкая распространенность акромегалии затрудняет проведение проспективных сравнительных клинических исследований, направленных на поиск наиболее рациональных методов лечения.
В таблице 1. представлены эпидемиологические данные по различным национальным ре-гистрам и Московскому региону
Страны мира              (N/млн)
Бельгия                            21-125
Болгария                            48
Бразилия                      50-480
Великобритания         86
Германия                   70-1034
Испания                          16-76
Италия                           26-210
Норвегия                            18
Португалия                  12,8
Финляндия                     120
Франция                       40-130
Узбекистан                     14
Россия                              18,2
Москва                             34,7

[Bex 2007, Kauppinen-Makelin 2005; Fernandez 2010, Barkan 2010; Cannavo 2010, Sesmilo 2010, Bolanowski 2006, Reincke 2006, Bates 2008, Schneider 2008, Chanson 2009, Petrossians 2010, Albiero2010, Vandeva 2010, Molitvoslovova 2010]
Из таблицы 1. следует, что, как внутри-, так и межгосударственная распространенность акромегалии подвержена значительным колебаниям, что определяется уровнем экономического развития страны, качеством диспансерного наблюдения и совершенством диагностического поиска. В среднем дебют заболевания приходится на 4-5-ю декады жизни, когда, с одной стороны, в клетках накапливается патогенный пул спонтанных и наведенных мутаций, тогда как с другой, — в организме начинают преобладать инволюционные эндокринные изменения, приводящие к развитию полиорганных дистрофических и неопластических процессов.
Вместе с тем, хотелось бы отметить, что регистрация пациентов по обращаемости не соответствует реальной эпидемиологической ситуации в регионе, что обусловлено, на наш взгляд, несколькими причинами. Во-первых, в связи с отсутствием диспансерного контроля, лишь малая часть пациентов обращается в лечебные учреждения, во-вторых, инфор-мированность врачей других специальностей относительно клинических симптомов акромегалии не всегда находится на высоком уровне и, в-третьих, не везде присутствуют (или используются) высокочувствительные методы диагностики заболевания. Поэтому наиболее надежным способом оценки распространенности заболевания, включая ранние стадии его развития, является популяционный скрининг в группах наибольшего риска. Так, например, в Бразилии при проведении скрининга среди больных сахарным диабетом показатель распространенности акромегалии повысился до 480 больных на 1 млн жителей. [Rosario 2010]
К сожалению не всегда спорадическое определение базального уровня ГР в сыворотке крови может подтвердить (или исключить) наличие патологии, так как описаны варианты мягкого течения заболевания, своевременная диагностика которого требует дополнительного лабораторного подтверждения. Значительный прогресс в выявляемости данной патологии связан с внедрением в клиническую практику методов определения инсулиноподобного ростового фактора — I (ИРФ-I), повышенное содержание которого в крови является физиологическим ответом клеток внутренних органов и периферических тканей на длительное увеличение продукции гормона роста.
Как следует из анализа данных германского регистра, если провести популяционный скрининг с определением содержания ИРФ-I в сыворотке крови, то активную акромегалию можно выявить у каждого тысячного индивида (1034 больных на 1 млн. жителей). [Schneider HJ 2008] Столь высокие показатели реальной распространенности акромегалии свидетельствуют о том, что клинические проявления заболевания (в частности, характерные изменения внешности), как правило, являются не только отсроченными, но и не всегда ярко выраженными. Особенно это касается пациентов старшей возрастной группы. В связи с этим для пополнения национальных регистров все более актуальным становится проведение активного популяционного скрининга в группах наибольшего риска с привлечением, при показаниях, методов генетического типиро-вания. Этой теме и посвящен данный проект.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *