Завершающий пост про акромегалию будет затрагивать лечение основного заболевания.
Предположим Вы провели все этапы обследования пациента и скомпенсировали его сопутствующую патологию. Следующим этапом идет лечение. С чего начать? В какой дозе рекомендовать консервативную терапию?
На эти вопросы в значительной степени поможет дать ответ проведенное пробное лечение с коротким Октреотидом. Автором метода является Заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Вячеслав Сергеевич Пронин. Благодаря его усилиям этот метод вошел в рутинную практику в клинике эндокринологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Применение пробного лечения Октреотидом помогает персонифицированно подходить к ведению пациентов с акромегалией, не тратить время на подбор необходимой дозы препарата, а сразу назначать его в нужной дозе. Кроме того этот метод позволяет определить перспективность и необходимость предоперационной подготовки, оптимальные сроки хирургического лечения. По моему мнению крайне важно внедрять в рутинную практику методы, позволяющие оптимизировать и персонифицировать лечение пациента.
В настоящий момент существует только 3 метода лечения акромегалии. Главная мысль, которую я бы хотел донести- небольшой выбор методов лечения требует строгого соблюдения правильной последовательности их выполнения. На усмотрение специалиста, имеющего большой опыт лечения акромегалии могут быть варианты комбинирования, которые приведут к наилучшему результату, но таких людей в РФ совсем немного.
Поэтому расскажу, какая общая концепция лечения акромегалии. В силу того, что акромегалию вызывает доброкачественная (в 99% случаев) опухоль гипофиза, то первая линия лечения логично должна быть- трансназальная аденомэктомия (в подавляющем большинстве случаев). Транскраниальный доступ в настоящее время используется редко при неудобном для трансназального доступа расположении аденомы.
Как видно из приведенного выше изображения доступ этот малоинвазивный. В ряде случаев при хорошей чувствительности к Октреотиду (по результатам пробного лечения) возможна предоперационная подготовка к хирургическому лечению аналогами соматостатина пролонгированного действия, что решается индивидуально и специалистом. При отсутствии чувствительности лучше всего провести хирургическое лечение в кратчайшие сроки для предотвращения развития осложнений акромегалии (см. предыдущие посты).
После хирургического лечения довольно часто может отмечаться сохранение гиперсекреции ГР, но в значительно меньшей степени, как правило, уровень ГР после операции приводит все риски к популяционным значениям. Для уверенного контроля акромегалии при отсутствии полной послеоперационной ремиссии назначают медикаментозную терапию:
Довольно редко, как правило, у молодых пациентов или носителей генов семейной формы акромегалии отмечается агрессивный рост соматотропиномы, несмотря на проведенное хирургическое лечение и максимальные дозы медикаментозной терапии. Также в ряде случаев расположение аденомы не позволяет удалить ее целиком в ходе операции. В этих случаях применяется средство последней линии, даже можно сказать «отчаяния», это лучевая терапия. Дело в том, что эффект применения лучевой терапии как правило наступает только через 5-10 лет от момента ее использования, если вообще наступает. Все это время у пациента высокий уровень ГР и ИФР-1, прогрессируют осложнения. Поэтому лучевая терапия применяется при невозможности использования двух других методов. Самым, на мой взгляд, неудачным примером использования лучевой терапии можно считать ее применение в качестве первой линии, вместо хирургии. Лучевая терапия не может заменить хирургическое лечение! У нее свое место- последней линии в лечении соматотропином, и на своем месте этот метод помог многим пациентам добиться контроля акромегалии.